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| Name | : ......................... | Vorname | : ......................... | |
| geb. am | : ......................... | Klasse | : ......................... | |
| Straße/Nr. | : .................................................................................. | |||
| PLZ/Ort | : .................................................................................. | |||
| : ................................................................................... | ||||
| Schule | ||||
| Name | : .................................................................................... | |||
| Adresse | : .................................................................................... | |||
| : .................................................................................... | ||||
| Sonstiges/Bemerkungen (z.B. Teilnahme an Mathewettbewerben) | ||||
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